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    Amériques

    Obamacare: avoir une assurance devient obligatoire aux Etats-Unis

    media Réunion d'information pour la communauté latino à Los Angeles, concernant la Loi pour une santé abordable, plus connue sous le nom d'Obamacare. REUTERS/Jonathan Alcorn

    Une assurance maladie pour tous aux Etats-Unis, du plus pauvre au plus aisé, la certitude de pouvoir se soigner correctement quels que soient ses revenus, c'est le projet de la loi Obamacare. Il y a quinze ans, Bill Clinton s’était heurté à la difficulté de sa mise en place. Elu président, Barack Obama en avait fait une promesse. Rebaptisée Obamacare, la réforme du système de santé américain entre en vigueur ce 1er janvier.

    RFI : Thomas Snégaroff, vous êtes historien, spécialiste des Etats-Unis, vous enseignez à Sciences Po Paris. Pourquoi cette réforme Obamacare était-elle indispensable ?

    Thomas Snégaroff : Elle était indispensable pour permettre aux Etats-Unis de rentrer non pas dans le XXIe siècle, mais dans le XXe siècle, puisque tous les grands pays démocratiques occidentaux avaient des systèmes de couverture santé à peu près universels, en tout cas pour la quasi totalité des citoyens de leur pays. Et les Etats-Unis n’en avait pas. Donc c’était une exigence. Il y avait quand même plusieurs dizaines de millions d’Américains qui n’avaient pas de couverture maladie. Les plus pauvres avaient un système medicare qui était un système pour les plus pauvres, taillé pour eux depuis 1965. Mais il fallait prendre en compte les gens qui étaient entre deux, pas trop pauvres car ils auraient eu le droit d’avoir un système, et pas assez riche pour avoir accès à des systèmes privés très coûteux. L’idée c’était de remettre un peu de justice et essayer aussi d’avoir plus d’efficacité parce que le fait que beaucoup d’Américains ne soient pas couverts coûtait très cher à l’économie américaine, car les maladies sont traitées trop tardivement et donc dans l’urgence. Il n’y a pas beaucoup de prévention.

    C’est donc la middle class qui va en bénéficier le plus. Est-ce que l’on peut parler d’un système comparable à la Sécurité sociale française ?

    Pas du tout. Certes, Barack Obama a enfin réussi à faire avancer sa promesse. Ce n’est pas vraiment son projet initial. C’est, comme toujours aux Etats-Unis, le fruit d’un intense compromis politique avec les républicains. Au départ, il était vraiment sur le projet inspiré de l'aile gauche du parti démocrate, sur ce qu’on appelait l’option publique à la Française, à l’Européenne, avec vraiment un système public. Là ce n'est plus du tout cela, c’est juste l’Etat qui va subventionner certaines familles qui, autrement, ne pourraient pas avoir accès à des systèmes toujours privés. Les assureurs américains, qui aujourd’hui se plaignent beaucoup, n’ont pas beaucoup à pleurer puisqu’il reste vraiment ceux qui tiennent le système absolument : c’est l’assurance privée. Tout est privé aux Etats-Unis, sauf évidemment pour les plus pauvres depuis 1965. Dans le nouveau système, il n’y a pas de service public en particulier. Cela reste un système privé mais qui peut être subventionné par l’Etat. C’est un peu un système entre deux, ce n’est pas vraiment un système à l'Européenne.

    Cet Obamacare entre en vigueur ce 1er janvier. Est-ce qu’il faut, puisque l’on sait qu’il y a plein de gens qui, faute de moyens, ne vont pas se faire soigner, s’attendre à une ruée dès aujourd’hui dans les hôpitaux ?

    Pas vraiment parce que, lorsqu' on connaît le système de santé aux Etats-Unis, ce qui se passe c’est un peu ce qui commence à arriver en France avec les parcours de santé. Il y a encore quelques dizaines de millions d’Américains, peut-être 23 millions de personnes qui n’auront pas d’assurance maladie, notamment les immigrants clandestins ou ceux qui ne voudront pas parce qu’ils préfèrent payer des amendes plutôt que d’avoir une assurance, c’est le principe de la réforme. Quand vous avez une assurance maladie, vous avez, dans le paquet de l’assurance, un ensemble de médecins que vous êtes obligés d’aller voir. Et cela déplaît beaucoup aux Américains, l’absence de liberté. Du coup, ils ne vont pas foncer à l’hôpital. Ils vont précisément foncer chez le médecin qui fait partie de la liste des médecins de l’assurance à laquelle ils ont été obligés de souscrire depuis quelques jours aux Etats-Unis même si le système d'inscription ne marche pas encore très bien.

    Près de deux millions de souscriptions, c’est ce qu’a indiqué la Maison Blanche contre sept millions potentiels. Vous parliez de ces bugs informatiques [ Voir l'article : Les premiers couacs du site internet de l'Obamacare]...Est-ce qu’on peut parler de succès ou de fiasco pour le moment ?

    Ca a été longtemps un vrai fiasco. C’est clair que depuis le mois de novembre, j’étais aux Etats-Unis à ce moment-là, on ne parlait que de ça. Il y avait des émissions de télé entières qui filmaient des gens qui, sur ordinateur, n’arrivaient pas à se connecter sur le site. C’était incroyable dans un pays comme les Etats-Unis. Ca ne fonctionnait pas. On était à une centaine de milliers de gens qui avaient souscrit jusqu’à il y a une semaine et ça s’est vraiment accéléré cette semaine. C’est toujours pareil, le verre est à moitié plein, à moitié vide. Les républicains ont parlé d’un fiasco parce que, effectivement, on est à deux millions sur sept millions potentiels, même si la Maison Blanche tablait plutôt sur trois millions, c’était l’objectif. Donc on est en dessous, mais quand on regarde l’évolution et la courbe depuis une semaine, ça s'accélère vraiment et les résultats seront atteints assez rapidement. De toute façon, les Américains n’ont pas vraiment le choix.

    C’est obligatoire ?

    Voilà. C’est le principe de la loi. Et ce qui déplaît le plus aux républicains, c’est qu’on a obligé les Américains à s’assurer. Il y a quand même beaucoup d’Américains qui ne s’assuraient pas parce qu’ils ne voulaient pas le faire, pas uniquement parce qu’ils ne pouvaient pas le faire. Là tout le monde va être obligé de le faire. Si vous le ne le faites pas, vous avez une sanction pécuniaire. C’est vraiment ça le cœur du problème politique qu’a posé cette réforme, c’est la liberté, le choix individuel de s’assurer ou pas.

    Les républicains, vrais détracteurs de cette réforme, disent également qu’elle va coûter très cher pour un service peu optimal. C’est une réalité ou non ?

    C’est vrai que ça va coûter très cher. On a tablé sur un coût d'environ 900 milliards de dollars sur dix ans. Une somme considérable. Mais l’idée de l’administration Obama, c’est de dire qu’en fait à long terme, cela permettra de faire des économies parce que les gens vont davantage aller se faire soigner. Du coup, il y aura moins de dérives, il y aura davantage de prévention. Et au final, cela coûtera moins cher. Dans l’accord, il y a aussi des médicaments moins coûteux. Bref au final, l'idée c'est qu'une nation bien soignée génère des économies. Quand on traite un cancer trop tard, ça coûte beaucoup plus cher à la collectivité ; quand on traite un diabète très tardivement, c’est la même chose. Et sur cela, républicains et démocrates ne sont pas d'accord. Les républicains voient le problème financier immédiat parce que, immédiatement, ça coûte très cher. D’ailleurs, on a même relevé le plafond de revenus pour les gens qui ont accès à medicare : avant il fallait être au seuil de pauvreté, maintenant 133% du seuil de pauvreté. Donc des gens qui sont un peu au-dessus seront maintenant couverts par l’Etat. Cela va augmenter aussi la sphère de l’Etat. Donc il y a des problèmes politiques, des problèmes mêmes idéologiques, que l'on noie dans des questions budgétaires. En réalité, le vrai problème est vraiment idéologique : c’est la question de la liberté individuelle, d’avoir ou pas l’obligation de s’assurer.

    Les républicains ont fait de cet Obamacare une arme pour bloquer le vote du budget. Pour les élections de mi-mandat, ça va être un argument de bataille décisif ? Quelle est leur marge de manœuvre ?

    Très peu, très faible. Depuis que la Cour suprême a validé l’esprit de la loi et même la totalité de la loi il y a plus d’un an, ils ne peuvent pas vraiment faire marche arrière. Il y a eu des dizaines et des dizaines de tentatives d’abrogation de la loi au Sénat qui ont à chaque fois échoué parce qu’ils n’ont pas la majorité. Et même s’ils avaient la majorité, ce serait extrêmement difficile à dénouer aujourd’hui. En revanche, ils vont en faire une question politique en expliquant qu’ils pourraient revenir dessus. Ils ne pourront certainement pas revenir dessus, mais c’est vrai que ça va être un des enjeux des élections de mi-mandat qui auront lieu en novembre prochain. Ce sera la question essentielle à mon avis de ces élections.

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