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    Prix RFI Théâtre 2017 - Formulaire de participation

    FORMULAIRE DE PARTICIPATION - PRIX RFI THEATRE 2017

     

    Les dossiers de candidatures doivent arriver avant le 16 avril 2017 (minuit heure de Paris), selon les modalités de l’article 4 « Candidature » du règlement, à l’adresse email suivante : prix.theatre@rfi.fr.

    En cas d’impossibilité uniquement pour un candidat d’envoyer sa candidature par voie numérique les candidatures pourront être envoyées par voie postale à l’adresse suivante :
    France Médias Monde, « Prix Théâtre RFI 2017 », A l’attention de Pascal PARADOU, 80 rue Camille Desmoulins, 92130 Issy-les-Moulineaux – France.

    ____________________________________________________________________

    (*) Nom :…………………………………………………………………………………………

    (*) Prénom :……………………………………………………………………………………..

    Pseudo :…………………………………………………………………………………………

    (*) Adresse email :……………………………………………………………………………

    (*) (**) Adresse Postale :………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………….

    (*) Pays :…………………………………………………………………………………………

    (*) Date de naissance :…………………………………………………………………………

    (*) Nationalité :…………………………………………………………………………………

    Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à nous permettre de traiter votre demande de participation au « Prix RFI Théâtre 2017 ». Les destinataires de ces données sont les organisateurs du Prix et les membres du Jury du Prix. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers et aux libertés, modifiée le 6 aout 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à « France Médias Monde – Service Juridique – 80 rue Camille Desmoulins, 92130 Issy-les-Moulineaux – France ». Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

     J’accepte que les informations ci-dessus soient collectées par France Médias Monde sous réserve pour France Médias Monde de respecter les dispositions de la Norme Simplifiée n°48 : Délibération de la CNIL n°2012-209 du 21 juin 2012.

    Règlement du Prix disponible sur le site de RFI à l’adresse : http://www.rfi.fr/culture/20170309-prix-theatre-rfi-2017-auteurs-ecriture-francophonie

    Date, lieu et signature :

     : A cocher
    (*) : A compléter obligatoirement
    (**) : L’adresse postale devra être indiquée de manière lisible pour permettre à France Médias Monde de contacter le Candidat par courrier postal.

     

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