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    Santé: l’assurance maladie progresse à petits pas en Afrique

    media L'hôpital Gabriel Touré de Bamako, au Mali. AFP/Habibou Kouyate

    Le Rwanda est souvent cité en exemple pour son assurance maladie obligatoire, suivi par d’autres pays, qui restent cependant minoritaires et ont du mal à couvrir l’intégralité de la population. Tour d’horizon, de la Côte d’Ivoire au Ghana, en passant par le Rwanda, le Kenya et le Gabon.

    L’assurance maladie n’existe que dans quelques pays d’Afrique : Bénin, Djibouti, Côte d’Ivoire, Burkina Faso, Ethiopie, Gabon, Ghana, Afrique du Sud, Mali, Maroc, Rwanda, Sénégal, Togo et Tunisie, selon des modalités et des succès très variés. Les modes de financement passent par les cotisations des assurés selon des critères variables – en fonction de son salaire, de manière obligatoire comme au Rwanda ou facultative comme au Bénin.

    Elle a été lancée en décembre 2014 en Côte d’Ivoire, un pays où seulement 5% de la population est couverte pour ses soins de santé. Les autorités, accusées de ne pas assez redistribuer les fruits de la croissance, ont lancé un programme de Couverture maladie universelle (CMU) au tarif fixe de 1 000 francs CFA par mois (1,50 euro) pour tous les assurés – y compris les enfants de plus de cinq ans. La première cible compte les employés du secteur formel, fonctionnaires et militaires, salariés du secteur privé et retraités des secteurs public et privé, mais aussi, dans un second temps, les étudiants et travailleurs indépendants du secteur informel et agricole. L’énorme masse des travailleurs de ce secteur informel non fiscalisé, 80% de la population active, était censée être couverte à partir de 2016. Elle ne le sera qu’à partir de janvier 2018, date prévue de la généralisation de l’assurance maladie, qui sera obligatoire. En attendant, l’impatience monte, sur fond d’instrumentalisation de l’assurance maladie à des fins politiques.

    Le recensement des « indigents » par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) est toujours en cours, appuyé par la Banque mondiale à travers le territoire national. Une phase expérimentale de la CMU a été lancée en avril dernier, pour six mois, visant à couvrir les 1,4 million d’étudiants inscrits en Côte d’Ivoire, à hauteur de 900 millions de francs CFA.

    Le voisin ghanéen, lui, a instauré l’assurance maladie universelle en 2003, assortie en 2008 de la gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, comme en Afrique du Sud. Le Ghana est considéré comme un exemple à ce titre, et finance de manière originale son assurance maladie avec la TVA. Cependant, des ONG contestent les chiffres avancés par le gouvernement : « Loin d’atteindre les 66% proclamés par les autorités, le taux de couverture de l’assurance maladie publique avoisinait plutôt les 18% de la population en 2012, alors que chaque citoyen ghanéen contribue, à travers la TVA, au financement du système », affirme ainsi un rapport publié par Oxfam.

    De l’obligation à l’innovation

    Le Rwanda reste un cas d’école, suivi par nombre d’autres pays, en raison de son succès : 98% de la population est couverte depuis 2006. Du coup, c’est à Kigali que s’est tenu en juin dernier le premier sommet de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) consacré à la santé en Afrique.

    D’un côté, les fonctionnaires cotisent à hauteur de 2% de leur salaire brut, tandis que de l’autre, la Rwandaise d’assurance maladie (Rama) couvre les salariés du secteur privé à hauteur de 15% de leur salaire brut, les cotisations étant payées pour moitié par les salariés et pour moitié par les employeurs. Le système est complété par des mutuelles à base communautaire, qui couvrent les populations rurales, les travailleurs du secteur informel, les étudiants et les « indigents ». En 2011, la cotisation à la mutuelle de santé est cependant passée de 1,7 à 5 dollars par an et par personne pour les pauvres, excluant des familles entières du système.

    Des innovations aident cependant à financer des programmes d’assurance maladie, comme au Kenya et au Gabon. Le leader de l’assurance au Kenya, la société privée Britam, s’est associée en 2014 avec Safaricom, premier opérateur télécom très connu pour son porte-monnaie électronique M-Pesa, mais aussi avec un groupe de technologie, Changamka, et une ONG oeuvrant à la santé des plus pauvres, Population Services International (PSI). L’objectif : offrir une assurance maladie à 35 millions de Kényans non couverts, à hauteur de 2 465 euros de frais de santé, contre une cotisation de 102 euros par an environ.

    Au Gabon, la puissance publique a eu l’idée de recourir au secteur privé pour financer l’assurance maladie, lancée en 2008 à destination des populations les plus vulnérables et étendue en 2011 aux fonctionnaires et salariés du secteur public, en prélevant une taxe de 10% sur les télécommunications et de 1,5% sur les transferts d’argent à l’étranger. « Ces prélèvements sont un immense succès », estime le Dr Inoua Aboubacar, spécialiste de santé publique au bureau de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) au Gabon. Et pour cause : ils ont permis à la Caisse nationale d’assurance maladie de voir ses ressources quadrupler entre 2008 et 2011, fournissant plus du tiers de leur montant global, 47 milliards de francs CFA pour une population de 1,5 million d’habitants en 2011.

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